Лечение не по плану - FlexiLigner – успешные разработки в области ортодонтии

Главная » Полезно знать » Лечение не по плану

Наиболее распространенные причины, по которым лечение может пойти не по составленному плану.

Существует несколько причин, по которым может возникнуть необходимость незапланированных дополнительных визитов пациента на прием. Наиболее распространенной является то, что зубы не двигаются так, как планировалось в 3Д визуализации. Доктор может справиться с любой из возникших проблем на приеме, не прибегая к повторному снятию слепков и коррекции лечения.

1. Наличие зазоров между элайнером и зубом.
Зазор (большой или маленький) – это промежуток между режущим краем зуба и выравнивающим устройством. Промежуточные зазоры обычно являются первым признаком того, что лечение идет неправильно.

Варианты возникновения данной проблемы:

нарушение режима ношения и фиксации аппарата самим пациентом;
тесные контакты, недостаточное проведение сепарации, IPR;
несовпадение аттачмента и ячейки элайнера для данного аттачмента;
незапланированная интрузия зуба.

2. Нарушение режима ношения и фиксации самим пациентом
Обратите внимание на самого пациента. Не все следуют рекомендованному графику ношения элайнеров (не менее 22 часов в день). Несоблюдение правильного режима ношения является наиболее распространенной причиной того, что во время лечения элайнер перестает иметь правильную посадку.

Варианты устранения:

Задокументируйте нарушение режима ношения в медицинской карте.
Проведите повторную беседу о необходимости ношения 22 часов в день, снимая элайнер на еду и чистку зубов.
Напомните, что первые 2-3 дня ношения нового элайнера являются самыми важными.
Проговорите, что фиксировать элайнер нужно не просто пальцами и досаживать его зубами, а использовать специальные приспособления грызунки-«хомячки».
Назначьте пациента на повторный визит через 1-2 элайнера для того, чтобы убедиться в правильности режима ношения и улучшении посадки элайнера.
Еще раз покажите пациенту 3Д визуализацию его лечения, объясните подводные камни и сложности, связанные с несоблюдением режима ношения, чтобы он знал, какие результаты ожидаются, если он будет придерживаться плана лечения.
Увеличьте время, в течение которого пациент должен носить свои текущие элайнеры.
Напомните ему об альтернативном лечении (постановка брекет-системы) и о времени/деньгах, потраченных на начатое лечение.
Подумайте о прекращении лечения данного пациента при повторном нарушении режима ношения элайнеров.

3. Тесные контакты – недостаточное проведение сепарации, IPR.
Вторая по распространенности причина, вызывающая отставание движений зубов при выравнивании и, как следствие, недостатка элайнера, – чрезмерно плотные контакты между зубами, недостаточный объем сепараций.
Плотные контакты существуют, когда есть напряжение или сжатие между двумя зубами. Плотные контакты между зубами существуют в случае несоответствия зубов по коэффициенту Болтона, когда коллективный размер зубов (совокупное общее количество мезиодистальной ширины всех зубов в дуге) больше, чем количество пространства, доступное для этих зубов в опорной кости.

Варианты устранения:

Сравните 3Д план лечения на данном этапе с клинической ситуацией. Запланирована ли в этом контакте сепарация, каков ее объем, двигаются ли данные зубы на этом этапе лечения?
Проверьте межзубный контакт флоссом. В норме зубная нить должна беспрепятственно проходить вдоль контактной поверхности. Если есть проблемы в заведении флосса или щелчок – это признак того, что данный контакт необходимо ослабить, т.к. скорее всего имеется блок, который не позволяет зубу осуществить запланированное перемещение. Для устранения этого фактора необходимо пройтись штрипсой (1-2 движения) по данной контактной поверхности, чтобы устранить механическое препятствие. Затем необходимо произвести повторный контроль флоссом для того, чтобы убедиться, что он проходит беспрепятственно.
Даже если в 3Д плане не указана сепарация на данный контакт, а щелчок флоссом есть, посадка элайнера в этом месте некорректна, ослабить данный контакт также необходимо на 0,1 мм.
Для ослабления контакта достаточно использовать сепарационную штрипсу.
Всегда замеряйте плотность контакта после сепарации сепарационными ключами, фиксируйте дату манипуляции и объем проведенной сепарации в листе сепараций, прилагаемом к каждому кейсу.
Также всегда проверяйте наличие супраконтакта с зубом-антагонистом при помощи копирки. В случае определения последнего необходимо устранить его.

4. Элайнеры не подходят – качание.
Качание – вид неудовлетворительной фиксации элайнера, при котором одна сторона элайнера выше, а другая ниже. При попытке посадки элайнера одна из сторон фиксируется максимально хорошо, другая вовсе не садится на зубы (балансирующая сторона).

Варианты устранения:

Проверьте искажения изначального слепка.
Сделайте следующее:
Расположите элайнер с одной стороны.
Выровняйте по зубам на противоположной стороне.
Используя большой палец на элайнере над первым моляром, надавите по направлению его к зубам.
Поверните большой палец вниз и в сторону десны, затянув элайнер на зубы.
Разделите элайнер по средней линии и расположите каждую половину независимо.

5. Несовпадение аттачмента и ячейки элайнера для данного аттачмента, незапланированная интрузия зуба.
Иногда в конце лечения мы наблюдаем, что основное выравнивание зубов произошло по плану, но есть зуб, режущий край которого не доходит до элайнера. Это значит, что скорее всего в ходе лечения произошла незапланированная интрузия зуба. В таком случае можно прибегнуть к дополнительной активной экструзии зуба.

Варианты устранения:

Проверьте межзубный контакт флоссом. В норме зубная нить должна беспрепятственно проходить вдоль контактной поверхности. Если есть проблемы в заведении флосса или щелчок – это является признаком того, что данный контакт необходимо ослабить. Для этого воспользуйтесь штрипсой. Затем нужно произвести повторный контроль флоссом для того, чтобы убедиться, что он проходит беспрепятственно.
Также необходимо проверить наличие супраконтакта с зубом-антагонистом. В случае определения последнего необходимо устранить его.
Если на поверхности зуба имеется аттачмент, его необходимо сошлифовать.
После проведенных манипуляций приступаем к дополнительной активной экструзии. В пришеечной области данного зуба с вестибулярной и язычной поверхности максимально близко к десне необходимо установить ортодонтические кнопки. Для сохранения эстетичности на вестибулярной поверхности зуба рекомендуется установить композитную кнопку под цвет эмали данного зуба. Можно использовать готовые керамические кнопки или изготовить их самим, используя аппарат МИНИ-МОЛД.
В проекции обеих кнопок на текущей каппе делаются полукруглые отверстия с учетом того, что зуб пойдет в экструзию. Отверстие можно делать алмазным бором, острыми хирургическими ножницами или специальными щипцами-дыроколами.
Элайнер с нанесенными полукруглыми вырезами устанавливается в полость рта пациенту. После этого берется эластик с минимальным диаметром и средним усилием («бурундук», «заяц» и т.д. фирмы ORMCO). Один кончик эластика накидывается на любую из кнопок, затем эластик перекидывается через режущий край каппы (т.е. НАД каппой), а затем второй его конец надевается на вторую кнопку.
Производится инструктаж пациента с объяснением, как устанавливать эластик и как часто его менять. Пациент отпускается в среднем на 2 недели. Если по прохождении 2 недель зуб выдвинулся недостаточно, можно продлить этот срок еще на 2 недели. Если по окончании месячного срока зуб так и не подвергся экструзии, необходимо убедиться, что пациент следует рекомендациям врача, или запускать коррекцию кейса.